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【共享】病历的法律意义、记录及改革方向

发布日期:2019-09-30 07:14   来源:未知   阅读:

  病历只是医疗的一个方面,被某些人提到了过高的地步.这些人是医疗的害群之马,把医务人员有限的,宝贵的时间和精力引入了歧途.将来这些规定的制定者和过分维护者毫无疑问将作为反面资料存为历史.我写了一篇病历书写方面的文章,多处投递,均遭推稿.但想任何努力总归是应该有所作用的,努力可以是自己的认识得以提高并使良知得到慰籍也是一种得到.发于网上,供大家参考吧.

  【摘要】 从我国目前的实际情况和法律要求来说,病历是一份责任判定的重要依据。但医疗证据系统不能脱离实际环境和物质条件。如何在现有的法律要求下认识它,并在实际工作中简便、有效、合法的记录它,还需要很多的努力

  病历作为重要的医学记录文件,它的医学意义不言而喻。近年来,在我国目前医疗环境下,无论医疗机构还是法院系统对病历的重视都达到了前所未有的高度,对它的讨论与争议也不断出现。本文就病历的法律意义及其实际操作等做一初步分析。

  《病历书写规范(试行)》第一条规定病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

  单纯的单方文字记录是效力最差的法律证据文件。这一点,所有有基本法律常识的人们都会理解。如果证据是由争议的一方提供,作为争议的另一方,很容易有各种怀疑及不信任。病历的书写部分具有滞后性、主观性等先天残缺。无论要求基层医务人员如何书写,也难以达到“客观、有充分说服力” 。

  现今很多人士对病历书写提出了很多的要求,但很少分析它们真实的地位和实际操作,如果仅仅把书写记录提到过高的地位,而不注重发展客观的证据系统,那么我们的病历就永远是消耗了大量时间和精力,而在法律上仍然有着巨大欠缺。

  近年来,病历的复杂化,签字多样化趋势非常严重:手术有学者建议将手术同意书形式及内容均加以修改,代替以《手术风险告知书》、《手术志愿申请书》、《手术拒绝书》[1],以三份手术文书代替现在的手术同意书。有部分医疗机构每份门诊病历病人签字。曾有检查院法官提出病历应该每天书写后向病人解释、说明,而后病人签字认可。

  2008年下半年,北京西城区人民法院对两起医疗纠纷进行了宣判。由于家属否认病历的真实性,不配合签定。在没有签定结论的情况下,法院认为,被告医院对医疗过错承担举证不能的后果,分别判处两家医院承担247万和65万的赔偿[2]。

  病历是医疗机构最重要的一个法律证据,如何认识它,了解它,并在今后的工作中完善,目前都有着巨大的系统性工作要做。病人方的签字,部分起到了见证、加强证据的作用,对医患沟通也起到了一定的作用[3]。但过多的文字工作也有很明显的诸多不利因素:占用了极其大量的医护人员的工作时间和精力。文字书写先天具有滞后性、主观性等特点。医方的法

  定职责并不能随签字等方式免责[4,www.88984.com5],我国现阶段如何 “充分的告知并取得病人的理解”,并没有具体量化的标准,故医院方的告知责任在外界看来总是不够的。而在许多环节上又容易让患方感觉程序拖沓、重复、有推卸责任的嫌疑。故仅仅强调加强如何书写和签字,并没有减少医患在病历上的矛盾。越来越多的书写及记录,就带来了更多错漏的可能。而且医院辛苦的工作并没有得到社会的认可——这是一个值得我们深思的地方。

  许多规则如果制定,需充分考虑规则的可操作性,实效性。住院病历每天签字,即使医疗机构不考虑医疗成本、人员配备等因素,实施此制度,但患方是否可每日签字?如果患方有事未签字,那医方该如何承担责任,如何继续治疗。在患方不配合签字时,当事的医护人员承担巨大的身心压力时如何实行合适的回避制度,转诊制度?又有说法住院病历每天全程公布,那现在我国大量的对很多绝症患者的保护性医疗如何实施?

  病历证据系统的完善程度受科学技术水平、医疗设备、患方经济水平、接受配合能力等诸多影响,是需要一定的技术条件和物质基础的,在现阶段的客观条件下,病历证据系统的完善程度有着重大的缺陷,但这也是我国的现实国情所决定的。

  病历在法律上来说,它的各种记录是医疗责任判定的重要一环。医学是一复杂的科学,很多问题没有充分的被认识。我们应该立足现有条件,不逃避责任,但也无法承担超出客观条件的责任。脱离国情,脱离实践,单方面从理想化的角度来指责医疗机构没有“客观可信的证据”是没有意义的。

  认定医院方的责任应从病历的实践条件出发,判断医院是否尽到了当地医疗机构适当的努力,这需要充分的知识和智慧,还需要我们在实践中不断完善。

  社会各界对医疗的认识还是不足,尤其是很多法律系统的人士。 医疗界把自己的工作和实际困难清楚的表达,是争取社会理解和配合的第一步。

  一个病人住院,首先是医生看病人,检查身体,询问病史,再开遗嘱(药物医嘱,检查医嘱,一般医嘱比如进食、护理级别等),护士要写护理病历,医生要写医生的住院病历,开医嘱,解释病情等,外科系统还有手术等操作。

  现就一个病人住院,医生第一天的部分住院病历做一简要分析。我们简要分析一下医生需询问及记录的一些项目。

  1、一般项目 : 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、病史陈述者。 需记录9项,一般需询问5项,部分门诊病历应该有,通常无须复核询问。

  3、现病史:诱因,部位,性质,程度,发生发展经过,住院前诊治情况,伴随症状,有鉴别意义的阴性体征,精神,睡眠,进食,大小便。 需记录询问12项。

  4、既往史:与本病有关的病史,传染病史,手术外伤史,预防接种史,食物药物过敏史。 需询问记录问5项

  5、个人史:职业,疫水疫源接触史,出生地,婚育史,生活和饮食习惯(如烟酒等嗜好年数),冶游或性乱史,女性还要写月经、生育史等。至少需记录6项,询问3项。

  7、体格检查 :脉搏、呼吸次数、血压、体重、发育、营养状况、神志、体位,步态。皮肤情况、浅表淋巴结。眼、鼻、口、耳。颈。胸部望、触、叩、听诊。心 脏望、触、叩、听诊。腹部望、触、叩、听诊。肛门、外生殖器视情况而检。脊柱四肢、神经系统。共需检查、记录至少31项。

  共计需最少记录70项,至少需问29项,体检至少约三十余项。一份“简单的”入院病历,医生第一天则需要记录至少七十余项, 一份完整的病历包含的记录复杂程度更超出很多人的想象,

  再仔细分析这一份“简单”的入院病历会有更多的问题。病历的主观部分为病人或陪同人员述说,因其知识层次,表达能力,记忆等原因,客观性难以保证。此一部分病人的配合至关重要,直接决定病历的真实性。我们只能要求病人准确,完整提供,但没有办法强求和完全证实。病人的回答可能大部分是配合的。但遗漏、错误等等也是非常常见的,而且再经医务人员的倾听及记录,有时的误听,误记也是有可能的。

  医生记录分析部分;医生的体检分析部分为相对客观的,但也只是相对的。每个医生的专业能力不同,体检或分析及初步诊断等还是或多或少可能有些差异。病历在短短一两个小时内需完成询问、查体及书写。实际工作中还有开医嘱、病人家属病情解释等工作。在繁忙的工作中错漏也有可能。 病历书写医师的主观 性太强,医生只记录他个人的检查、询问情况。他可能只记录对他有利的情况,或者记录了他注意到的情况,忽略不利的或他未注意到的情况,病程记录的情况也有类似。号码波色生肖表

  应该让医疗机构承担与之过错相适应的责任, 病历的证据系统比如文字记录、化验检查、证人证言、当地的客观条件等应该是一个通盘考虑,互相应证的系统。应该综合考虑来判断医院方的法律责任。现阶段,增进病历的客观成分,增进它的准确性、实效性、科学性是一个巨大的课题,各项实际工作总不能脱离现实条件限制。仅仅是病历书写的复杂化并不能有效的达到减少纠纷,增加法律效力的目的。几乎所有的医疗纠纷案件,无一例外的都提出病历可信程度及病历修改问题[2],现实中一些患者也掌握了这样一个技巧,诉讼时先推翻病历,紧紧咬住病历不真实不做鉴定,就可以达到胜诉的目的,抓住一点就可攻其全部。而在每天繁忙,重复的劳动中工作的基层人员单纯靠“提高责任心”是难以解决此类难题的。

  增进病历的客观成分是有途径的。相对而言,各类化验检查的证据效用较单纯单方文字记录效用强。而国外发达国家的录音录象系统也在增加病历的可靠性方面发挥了巨大作用。

  增进病历的客观成分也是需要巨大的物质基础的。我国是一个巨大的发展中国家,经济上难以难受医疗界全程的录音录象,而医患双方的每天签字,应该对医患双方都有限制和规定,患方不及时或不配合的条件下一系列问题如何解决?很多理想化的想法缺乏可操作性。各类证据达到理想化的要求永远只能是相对的。这一点医疗界要了解,而法律界更需要了解!我国医务人员在现有的条件下承担了大量的书写、签字等加强证据效用的工作。也需要向社会各界尤其是法律界说明我们的工作环境和实际困难,来避免法律的苛求。

  病历的主观部分一定需要病人的配合。有能力的患者可自行提供签字提供,而其他病人可医院代为填写,患方签字认可。而今后如随着病人信息电子化,联网化,此类情况可更少出现各类问题。

  增进病历的客观成分是一个巨大的课题,也需要很大的投入。与之类比,新华社北京12月19日电:水利部部长汪恕诚宣布,“十一五”时期我国将解决1亿农村人口饮水安全问题,按照“先急后缓、先重后轻、突出重点、分步实施”的原则,全面提高农民的生活质量和健康水平。1亿人的喝水问题,需巨大投入和时间来改善。而我国13忆人口的医疗问题,医疗证据系统的资金投入和管理需要更多的思考和研究。

  [1] 刘宇.手术同意书的法律意义及其形式内容改进.中华医院管理杂志,2003,19(5):308-311

  [2] 郑雪倩.医疗事故技术鉴定是司法公正处理医疗纠纷的保证.中华医院管理杂志,2009,25(4):247-249

  [4] 李江,徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考.中华医院管理杂志,2009,25(4):261-263

  建议的是.我有一篇举证倒置方面的文章投到中华医学去,编辑的回复也是建议改投健康报! 哈哈. 我已经过了一点努力就期望成功的少年时代.知道真实的生活中每一点看的到的好处都是长期努力,工作后的结果.事情很多,比较忙,有心思的时候再考虑投递吧.投健康报和医师论坛报也是一种选择.目前因为有别的几篇专业文章要弄,这个还来不及搞.呵呵.

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